Данни
Въпроси
г.
см.
кг.
пъти на ден.
Тютюнопушене
от
Ежедневно ползване на алкохол?
Упражнявате ли спорт? Ако Да, какъв и колко често?
Свързана ли е работата Ви със седене? Ако Да, колко време прекарвате седнал през деня?
Имате ли установени вродени аномалии, малформации? Ако Да, какви?
Имате ли придобити увреждания вследствие на претърпяна злополука? Ако Да, какви?
Определяна ли Ви е % инвалидност от ТЕЛК(НЕЛК)? Ако Да, кога, за какво и колко %?
Имате ли диагностицирано хронично заболяване? Ако Да, какво?
Правена ли Ви е, или препоръчана операция? Ако Да, кога? За какво?
Лекувани ли сте повече от 30 дни през последните 2 години? Ако Да, от какви болести? Къде е провеждано лечението?
Употребявате ли медикаменти? Ако Да, по каква причина? Какви?
Имате ли алергии и/или автоимунни заболявания? Ако Да, какви?
Имате ли или имали ли сте ортопедични заболявания (счупвания на костите, травми на стави и връзки на ставния апарат, вложени остеосинтезни материали и импланти и т.н.)? Ако Да, какви?
Имате ли или имали ли сте заболявания на сърдечно-съдовата система (хипертония, стенокардия, исхемия, инфаркт, ангина пекторис и т.н.)? Ако Да, какво точно?
Ако Вие или Вашите родители, баби, дядовци, братя, сестри или деца боледуватe или имате някое от изброените по-долу заболявания, моля отбележете. Ако маркирате отговор Да, че някой от изброените родственици, са с установени такива, моля опишете кой е.
Страдате ли или страдали ли сте от заболяване на дихателната система (хроничен бронхит, емфизем, бронхиална астма, туберколоза, професионално белодробно заболяване и т.н.)? Ако Да, какво?
Страдате ли от заболявания на ендокринната система (захарен диабет, болести на щитовидната жлеза, болести на хипофизата и т.н.)? Ако Да, какво?
Имате ли или имали ли сте заболявания на нервната система (дископатии, дискови хернии, травми на мозъка, главата или гръбнака, инсулти, парези, епилепсия, радикулит, полиневропатии и т.н.)? Ако Да, какво?
Имате ли или имали ли сте от заболявания на отделителната система (бъбречнокаменна болест, хронична бъбречна недостатъчност, пиелонефрит, гломерулонефрит и т.н.)? Ако Да, какво?
За Жени - Имате ли или имали ли сте гинекологични заболявания (миома, тежки кръвотечения, заболяване на шийката на матката, яйчникови кисти, овариална дисфункция, болести на млечните жлези и т.н.)? Ако Да, какви?
За Мъже - Имате ли или имали ли сте заболявания на половата система (хипертрофия на простатата, карцином на простатата, заболявания на тестисите и т.н.)? Ако Да, какви?
Имате ли роднина диагностициран и боледувал от онкологично заболяване? Ако Да, кой и от какви онкологични заболявания?
Успешно изпращане!
